Author: КонсультантПлюс
Last saved by: Виноградова Кристина Сергеевна

Приложение N 5 
к ПП РФ от 27.12.2004г. № 861
ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя),
физического лица на временное присоединение
энергопринимающих устройств
1.  

	.
(полное наименование заявителя – юридического лица;
фамилия, имя, отчество заявителя – индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи в Едином государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр

	.

Паспортные данныесерия | | номер |
выдан (кем, когда)  

	.

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес  

	.
(индекс, адрес)
3(1). Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя (для физических лиц)

	.

4. В связи с  

(временное технологическое присоединение передвижного объекта и другое – указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение:
	,
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных  	.
(место нахождения энергопринимающих устройств)
5. Максимальная мощность энергопринимающих устройств составляет

| кВт при напряжении | | кВ.
6. Характер нагрузки  

	.

7. Срок электроснабжения по временной схеме  	.

8. Реквизиты договора на технологическое присоединение  	.

9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности)
	.

Приложения:
(указать перечень прилагаемых документов)
1.  

2.  

3.  

4.  

Руководитель организации (заявитель)
(фамилия, имя, отчество)

(выделенный оператором подвижной радиотелефонной связи абонентский номер и адрес электронной 
почты заявителя)

(должность) | | (подпись)

“ | | ” | | 20 | | г.
М.П.